28-08-2019

Spriječite moždani udar: Vrijeme je mozak i vrijeme je neuron, svaki minut je važan

Spriječavanje moždanog udara („šloga“, infarkta mozga) je veoma važan zadatak jer se radi o oboljenju epidemijskih razmjera koje ostavlja znatan mortalitet i morbiditet.


Mnoge žrtve moždanog udara ostaju trajni invalidi sa otežanim ili nemogućim hodom i govorom kao i drugim teškim posledicama. Nerijetko moždani udar dovodi i do demencije. Oko 20-30% osoba koje prežive moždani udar zahtjevaju pomoć drugog lica.

Po broju oboljelih Crna Gora prati evropski trend, pa je na 100.000 stanovnika od 100 do 300 novooboljelih od moždanog udara. Ono što je zabrinjavajuće, moždani udar pogađa sve više mladih, ali je važno istaći da je najbitniji faktor vrijeme, te da se ova bolest može liječiti i spriječiti.

Moždani udar je urgentno stanje, zato je neophodno podići svijest o specifičnostima moždanog udara, te upozoriti na posljedice, kao i na važne činjenice u prevenciji i liječenju moždanog udara, kazala je u intrvjuu za Portal RTV Budva specijalista neurologije i neuropsihijatrije, dr Mirjana Čukić.

RTV Budva: Šta je moždani udar i kakav može da bude?

Dr Čukić: Akutni moždani udar (AMU) se definiše kao fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije koji naglo nastaje, a posledica je poremećaja moždane cirkulacije ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zadovolji metaboličke potrebe nervnih ćelija za kiseonikom i glukozom.

U zavisnosti od mehanizma nastanka, AMU se može klasifikovati u dvije velike grupe:
- akutni ishemijski moždani udar (AIMU) koji je posledica okluzijeili začepljenja krvnog suda ugruškom krvi ( trombom ili embolusom).
- akutni hemoragijski mooždani udar koji nastaje usled izliva krvi unutrar parenhima mozga i mozdanih šupljina ili između moždanih ovojnica , tj. intracerebralna (ICH) i subarahnoidalna hemoragija (SAH).

Akutni ishemijski moždani udar je češći i javlja se kod oko 75%-80 % bolesnika, dok se hemoragijski mozdani udar javlja u preostalih 20–25% bolesnika.

Postoje i novije klasifikacije koje osim navedenih ishemijskih i hemoragijskih (arterijskih) MU ubrajaju i cerebralne venske tromboze, kao i infarkte kičmene moždine.Ovi oblici moždanog udara su znatno rjedji i javljaju se kod relativno malog broja bolesnika.

RTV Budva: Koji su to faktori rizika za nastanak moždanog udara?

Dr Čukić: Faktori rizika za nastanak AIMU, koji su istovremeno i faktori rizika za aterosklerozu, mogu se podijeliti na faktore na koje se ne može uticati i faktore na koje se može uticati.

A. Faktori rizika na koje se ne može uticati:

• pol – epidemiološke studije su pokazale da muškarci obolijevaju češće nego žene u svim starosnim grupama, ali je smrtnost veća kod žena
• starost – AIMU značajno raste sa godinama starosti; rizik od novog AIMU duplira se u svakoj novoj dekadi života posle 55. godine;
• rasa i etnička pripadnost – pripadnici crne rase pokazali su gotovo dva puta veću učestalost AIMU u odnosu na pripadnike bijele rase
• nasledje – pozitivna porodična anamneza povezana je sa povišenim rizikom od AIMU, što može biti posredovano različitim mehanizmima, interakcijom genetskih faktora, faktora sredine i stila života.

B. Faktori rizika na koje se može uticati mogu se podijeliti na faktore rizika koji su dobro dokumentovani i na potencijalne faktore rizika.

U dobro dokumentovane faktore rizika ubrajaju se:

• hipertenzija – osobe koje imaju hipertenziju imaju tri puta veći rizik za MU
•dijabetes melitus i poremećaji gikoregulacije (hiperinsulinemija i insulin rezistencija) – incidencija AIMU je dva puta veća kod dijabetičara u odnosu na bolesnike sa graničnim vrednostima glikemije
•pušenje cigareta – povezano je sa 50% većim rizikom od AIMU i kod žena i kod muškaraca u svim starosnim grupama; rizik je dva puta veći kod strasnih pušača u odnosu na osobe koje povremeno puše
•dislipidemija ili abnormalnosti serumskih lipida (trigliceridi, holesterol, LDL i HDL) –korekcija ovog poremećaja ljekovima znatno redukuje rizik od AIMU
• poremećaj srčanog ritma u prvom redu fibrilacija pretkomora koja je odgovorna za nastanak gotovo 50% AIMU
•drugi kardiološki poremećaji (dilatativna kardiomiopatija, prolaps mitralne valvule, endokarditis, vještačke valvule, intrakardijalni kongenitalni defekti) uključujući i akutni infarkt miokarda.

U potencijalne faktore rizika koji su manje dokumentovani ubrajaju se:

•gojaznost
•fizička inaktivnost
•način ishrane
•zloupotreba alkohola
•hiperhomocisteinemija –koja najčešćenastaje zbog smanjenog unošenje vitamina B12 i folne kiseline

RTV Budva: Koji su simptomi moždanog udara?

Dr Čukić: Moždani udar je bolest koju karakteriše nagli početak i brzi razvoj fokalnih neuroloških simptoma. Znatno ređe se simptomatologija razvija sporo, progredijentno ili stepenasto.

Bez obzira na vrstu moždanog udara simptomi su slični: poremećaj govora, oduzetost ekstremiteta, otežan ili nemoguć hod, vrtoglavica, glavobolja, povraćanje, poremećaj gutanja, duple slike, trnjenje, a u najtežim slučajevima poremećaj svijesti sve do kome.



RTV Budva: Za uspješnost liječenja moždanog udara najbitniji faktor je, kako ste istakli, vrijeme, jer od njega zavisi koliko će nervnih ćelija umrijeti i koliko će oštećenje biti. Ako se moždani udar ne liječi, svakog minuta umire 2.000.000 nervnih ćelija. Kada je neophodno javiti se ljekaru?

Dr Čukić: Nedovoljno snadbijevanje krvlju pojedinih regiona mozga dovodi do smrti neurona u zoni infarkta u roku od nekoliko minuta. Regija koja okružuje infarktnu zonu se naziva penumbra i u njoj su neuroni afunkcionalni, ali još uvijek viabilni. Cilj svih terapijskih pokušaja u liječenju AIMU jeste održavanje viabilnosti ovih neurona. Međutim, nepovoljne okolnosti dovode do transformacije neurona penumbre u infarkt uslijed sekundarnog neuronalnog oštećenja . Savremeni terapijski koncept liječenja akutnog ishemijskog moždanog udara se upravo zasniva na ovoj činjenici.


Prvi put je NINDS studija 1995. godine pokazala da tromboliza sa intravenskom primjenom rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena (rtPA) data u prva tri sata od nastanka AIMU, ima povoljan efekat na tok bolesti. Nakon NINDS studije, 1996. godine FDA u SAD-u registrovala je lijek za liječenje AIMU, a 2002. godine rutinska upotreba lijeka je odobrena i u Evropskoj uniji. U međuvremenu je urađeno osam kliničkih studija sa upotrebom rtPA kod 2.889 bolesnika i dokazano da je u grupi liječenih u prva tri sata znatno smanjen nepovoljan ishod bolesti, ali bez uticaja na stepen smrtnosti.Od 2002. godine u međunarodnom, multicentričnom SITS-IST registru postoji više od 20.000 bolesnika sa AIMU liječenih trombolizom. Retrospektivnom analizom ovog registra ne samo da je potvrđena efikasnost ove terapije u praksi, već je dokazan i niži stepen mortaliteta kod trombolizovanih bolesnika. Takođe, dokazano je da su i neželjeni efekti terapije manji nego u randomizovanim studijama. Iz ovih razloga sprovedena je randomizovana ECASS III studija čiji su rezultati potvrdili efikasnost trombolize u periodu 3–4,5 sata od početka simptoma Efikasnost intravenske trombolize potvrđena je i analizom bolesnika prijavljenih u SITS-IST registar. Ipak, produženje terapijskog prozora ne bi smjelo da odloži primjenu terapije jer je dokazana čvrsta povezanost između brzine liječenja i uspješnog ishoda.

Imajući sve ovo u vidu jedini ispravan odgovor na Vaše pitanje jeste da se ljekru treba javiti ODMAH, čim se uoče simptomi koji mogu ukazivati na moždani udar.

S obzirom na to da je riječ o potencijalno fatalnoj terapiji, kriterijumi za njenu primjenu su vrlo strogo definisani:
Inkluzioni kriterijumi za i. v. primenu rtPA:

• ishemijski MU sa jasno definisanim vremenom početka simptoma,
• neurološki deficit koji se može meriti sa NIHSS,
• nepostojanje znakova intrakranijalnog krvarenja na CT endokranijuma,
• primena terapije u prvih 4,5 sata od pojave simptoma AIMU do započinjanja rtPA.


RTV Budva: Ono što je zabrinjavajuće, moždani udar podađa sve više mladih. Na šta oni trebaju posebno da obrate pažnju i u kojim slučajevima se trebajujaviti ljekaru?

Dr Čukić: Činjenica je da se pomjerila granica obolijevanja od mnogih bolesti , uključujući i moždani udar. Tome nedvoslisleno doprinosi savremeni način života, brzi tempo, neuredna ishrana, stres, smanjena fizička aktivnost, loše navike (zloupotreba nikotina, alkohola i psihoaktivnih supstanci). Ukoliko neko ima bilo koji faktor rizika uključujući i pozitivnu porodičnu anamnezu neophodno je sprovoditi preventivne preglede i korigovati faktore rizika kako bi smanjili rizik od fatalnih posledica koje moždani udar sa sobom nosi.

RTV Budva: Koje su to preventivne, a koje medicinske mjere?

Dr Čukić: Zahavljujući poznatim patofiziološkim mehanizmima koji doprinose nastanku moždanog udara na raspolaganju su nam veoma precizni instrumenti kliničke procjene za stratifikaciju rizika od moždanog udara za svakog pojedinačnog bolesnika. Skale procjene rizika od mozdanog udara nam služe i za sprovodjenje preventivnih medicinskih mjera.

RTV Budva: Da li u nekim situacijama fizička aktivnost , i uopšte način života, može da spriječi moždani udar?

Dr Čukić: Fizička aktivnost, odvikavanje od loših navika, redovno uzimanje preporučene terapije, uredna ishrana bogama proteinima i vitaminima svakako povoljno utiču na smanjenje rizika od moždanog udara.

RTV Budva: Da li se kod nas primjenjuje savremena terapija za ovu bolest,tzv. fibrinolitička terapija koja efilkasno razbija tromb i uspostavlja protok krvi?

Dr Čukić: Trombolitička terapija se rutinski primjenjuje u Kliničkom centru Crne Gore od 2011. godine. Naime, 13 novembra 2011. godine sam bila na čelu multidisciplinarnog tima Kliničkog centra Crne Gore koji je prvi put uključio trombolitičku terapiju u Crnoj Gori. Nakon toga sam bila kordinator kontinuirine medicinske edukacije KCCG u okviru koje smo održali više edukativnih predavanja u svim zdravstvenim ustanovama u Crnoj Gori sa ciljem stavaranja uslova da se trombilitička terapija primjenjuje nateritoriji čitave države. Na žalost, još uvijek u primorskim opštinama nisu stvoreni uslovi za primjenu trombolitičke terapije koja dokazano smanjuje ne samo komplikacije moždanog udara, nego i smrtnost.

U cilju ujednačavanja kriterijuma za liječenje moždanog udara 2012. godine, pod pokroviteljstvom Ministrstva zdravlja smo po ugledu na razvijene zemlje napisali Nacionalne smjernice dobre kliničke prakseza akutni ishemijski moždani udar koje se nalaze na internet stranici Ministrastva zdravlja, a u okviru kampanje koja je namijenjena edukaciji stanovništva za brzo prepoznavanje moždanog udara napisala sam boršuru „Prepoznajte moždani udar- svaki minut je važan“.


Za primjenu savremene terapije za liječenje akutnog ishemijskog moždanog udara je neophodan edukacija stanovništa, edukacija i opremljenost timova HMP za brzo prepoznavanje i primjenu takozvanih prehospitalnih mjera i na kraju kadrovska i tehnološka opremljenost bolnica. Ne vidim nijednu prepreku da se primjena ove terapije ne spovodi i u primorskim zdravstvenim ustanovama i apsolutna sam spremna da podrzim kampanju za njenu primjenu.

U Kliničkom centru Crne Gore smo napravili i korak dalje. Danas se rutinski primjenjuje i mehanička ekstrakcija tromba kod paciejenata koji nijesu imali povoljan odgovor na primjenu trombolitičke terapije ili koji su izasli iz terapijskog prozora 4,5 h od početka simptoma, ali ukoliko nije proteklo više od 06 h od početka bolesti.

RTV Budva: Postoje li neke vrste specifičnih vrsta moždanog udara?

Dr Čukić: Kako sam na početku naglasila nova klasifikacija moždanog udara obuhvata i dva entiteta: duboku vensku trombozu moždanih krvnih sudova i infarkt kičmene mozdine od kojih obolijeva manji broj pacijenata, ali su posledice u slučaju neprepoznavanja ili odlaganja liječenja velike i u visokom procentu fatalne.

RTV Budva: Ono što je karakteristično za ovo stanje, jeste da se ono nakon prvog puta može ponoviti. Zašto dolazi do toga?

Dr Čukić: Ponavljani MU je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta među bolesnicima koji su preživjeli MU.U prosjeku, jedna četvrtina svih AIMU koji se dogode svake godine predstavlja ponovljeni MU. Tip ponovljenog AIMU je najčešće isti kao i prvi, mada je moguće istovremeno postojanje više uzroka MU kod jedne osobe, pa time i pojava različitih tipova AIMU (npr. aterosklerotska bolest velikih arterija u osobe sa atrijalnom fibrilacijom). Takođe, različiti tipovi AIMU imaju različitu stopu ponavljanja, pa se lakunarni infarkti ponavljaju ređe a aterotrombotski češće. Rizik od ponavljanja moždanog udara je najveći u prvih mjesec dana.

RTV Budva: Koja je preporuka osobama koje su već doživjele moždani udar?

Dr Čukić: Redovne neurološke kontrole, strogo pridržavanje preporučenih terapijskih shema za liječenje faktora rizika, primjena antitrombotskih ljekova koji smanjuje rizik za novi vaskularni događaj, umjerena fizička aktivnost, ishrana bogata proteinima i vitaminima.

RTV Budva: Vaša poruka za kraj?

Dr Čukić: Moždani udar je ozbiljna bolest, ali se može liječiti. Terapijski nihilizam je ustupio mjesto terapijskom optimizmu. Zapamtite, Vrijeme je mozak, vrijeme je neuron, svaki minut je važan!




D. Benić